Категория | Публикации

Прогнозирование течения стабильной ишемической болезни сердца с помощью стресс-эхокардиографии с велоэргометрией

Дупляков Д.В., Емельяненко В.М., Сысуенкова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В.

Кардиология 2004;10:19-25.

Введение

Стресс-эхокардиография (СЭхоКГ) — нагрузочное тестирование под ультразвуковым контролем — прочно завоевала симпатии кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемии миокарда, по сравнению со стандартными электрокардиографическими пробами [1-5]. Исследование особенно показано пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ) и вмешательства на коронарных артериях, женщинам, а также лицам, имеющим исходно измененную ЭКГ. Вместе с тем, возможности СЭхоКГ в вопросе прогнозирования течения ИБС можно считать недостаточно изученными, т.к. в подобных работах преимущественно анализировался потенциал фармакологических стресс-агентов (исследования EPIC, EDIC, SPEED и другие) [6-14].

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей СЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре в прогнозировании течения стабильной ишемической болезни сердца.

Материал и методы

Ретроспективно анализировалась база данных отделения функциональной диагностики ЦМТ ОАО "АВТОВАЗ" за период с 1 апреля 1999 г. по 31 сентября 2001 г. Всего за это время было выполнено 814 СЭхоКГ. Из дальнейшего анализа исключили данные тех пациентов, у которых: а) в качестве стресс-агента использовали чреспищеводную стимуляцию предсердий или гипервентиляцию — 81 пациент; б) исследование выполняли при некоронарогенных заболеваниях (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, легочная гипертензия) — 66 пациентов; в) за период наблюдения выполняли повторное исследование — 62 пациента; г) визуализация сердца после выполнения нагрузки становилась неадекватной — 32 пациента; д) результат исследования был неинформативным — 24 пациента. Таким образом, критериям вхождения в исследование удовлетворяли данные 549 пациентов. Из них высокую и умеренную предтестовую вероятность ИБС/риска по критериям, предложенным T. Marwick [11], имели 450 пациентов, остальные 99 — низкую.

Сведения о пациентах получали в ходе непосредственного контакта с лечащими врачами и пациентами, при анализе амбулаторных карт и историй болезни. Конечными точками наблюдения считали: смерть от сердечных причин (С), нефатальный ИМ (диагноз основывался на клинической картине, изменениях ЭКГ, повышении кардиоспецифичных ферментов), реваскуляризацию миокарда (АКШ и ЧТКА). Пациентов, у которых причина смерти достоверно не была определена, в исследование не включали.

Длительность наблюдения составила минимально 12 месяцев или до первого неблагоприятного события, максимально 42 месяца (в среднем 20.14±11.64 мес.). С 15 пациентами (2.7%) контакт был потерян полностью, и их данные исключили из дальнейшего анализа. Из оставшихся 534 пациентов полные наблюдения составили 92.9% (496 пациентов), цензурированные — 7.1% (38).

Стресс-эхокардиография

СЭхоКГ выполняли на фоне обязательной отмены коронароактивных лекарственных препаратов не менее чем за 24 ч до исследования (за исключением сублингвального приема нитроглицерина при необходимости). Все пациенты давали письменное информированное согласие на проведение исследования.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Acuson 128XP-4 с помощью мультичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц. Первоначально получали изображения в покое, в положении пациента на левом боку, из парастернальной позиции по длинной и короткой оси, а также апикальной 2-х и 4-х камерных позиций. Постнагрузочные изображения регистрировали в течение 1-й минуты восстановительного периода.

В качестве стресс-агента использовали физическую нагрузку на велоэргометре с начальным уровнем 50 Вт и последующим приростом в 25 Вт. Основанием для прекращения теста служили общепринятые критерии завершения нагрузочных проб или достижение субмаксимальной возрастной ЧСС, соответствовавшей 90% максимальной ЧСС.

Расчет фракции выброса и объемных показателей проводили по методу Simpson из апикальной 4-камерной позиции. Анализ локальной сократимости (ЛС) миокарда ЛЖ проводили по стандартной схеме (16 сегментов), согласно рекомендациям АSE [15]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в покое и в течение первой минуты после выполнения нагрузочного теста (нормальная сократимость — 1 балл, гипокинезия — 2, акинезия — 3, дискинезия — 4).

Нарушением ЛС считали уменьшение амплитуды движения стенки или уменьшение степени ее систолического утолщения. У пациентов с исходно нормальной сократимостью ЛЖ результат СЭхоКГ считали отрицательным в случае одинакового улучшения сократимости всех сегментов ЛЖ и уменьшения его полости, по сравнению с первоначальными значениями. Если нарушения ЛС присутствовали изначально, то интересовало появление новых нарушений ЛС и/или усугубление существовавших исходно. Появление дискинезии в исходно акинетичных сегментах не рассматривали в качестве проявлений ишемии миокарда. Изолированные электрокардиографические критерии ишемии (изменения сегмента ST) также не расценивали как критерий положительной пробы.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета Statistica 5.0. Результаты представляли как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных величин и как долю (процентное отношение) для категориальных переменных. Для сравнения средних значений непрерывных величин использовался парный t-тест с определением типа распределений и их дисперсий. Сравнение категориальных проводилось с использованием критерия c2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Статистически значимыми (при сравнении одной пары величин) считали различия при значениях двустороннего p<0.05. В случае, когда необходимо было осуществить проверку статистической гипотезы о равенстве средних для трех и более групп, применяли дисперсионный анализ.

Связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов ЭхоКГ и СЭхоКГ с летальным исходом, развитием ИМ, реваскуляризацией оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Cox [16]. Имея небольшое число неблагоприятных событий, мы не стали включать в анализ большое число переменных, чтобы снизить риск перегрузки модели.

Всего анализировали 21 показатель: пол, возраст, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ИМ в анамнезе, наличие зубцов Q на ЭКГ, гипертрофия ЛЖ по данным ЭхоКГ, параметры ЭхоКГ покоя — КДО ЛЖ, ФВ, ИНЛС; СЭхоКГ — положительный результат СЭхоКГ, развитие депрессии ST и стенокардитического приступа, достигнутое число МЕТ и ДП, общая длительность пробы в минутах, пороговые значения ЧСС, КДО, ФВ и ИНЛС, прирост (D) ИНЛС.

Сначала проводился однофакторный анализ с учетом возраста и пола, а также их взаимодействия. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с исходом заболевания. Затем был выполнен многофакторный анализ с использованием пошагового подхода. Конечный этап анализа — построение кривых выживаемости (анализ по Каплан-Мейер).

Результаты

За период наблюдения наступило 73 неблагоприятных события у 70 пациентов: 14 случаев сердечно-сосудистой смерти (частота 1.57% в год), 20 нефатальных ИМ (частота 2.25% в год) и 36 реваскуляризаций миокарда (частота 4% в год). В целом годичная частота для главных событий составила 3.8%, а при учете оперативного лечения — 7.8%. Повторные неблагоприятные события возникли у трех пациентов со следующей последовательностью их наступления: АКШ -> смерть; ИМ -> смерть; ИМ -> АКШ, однако при поведении итогового анализа их данные не учитывали.

По предтестовой вероятности ИБС пациенты распределились следующим образом: низкая вероятность — 93 пациента (ср. возраст — 46.7±4.7 лет, муж — 51.1%, жен — 48.9%). В этой группе исследование проводилось, прежде всего, с диагностической целью, и положительный результат был получен только в 6.5% случаев. В течение всего периода наблюдения в этой группе наступило единственное неблагоприятное событие — через 36 месяцев от проведения СЭхоКГ пациенту было выполнено АКШ.

На долю остальных 441 пациентов с высокой и умеренной предтестовой вероятностью ИБС пришлось 72 неблагоприятных события у 69 пациентов. Характеристика больных с неосложненным и осложненным течением представлена в таблице 1.

Пациенты обеих групп не различались по полу и возрасту. Гипертоническая болезнь достоверно чаще встречалась при неблагоприятном течении заболевания (75.4% против p=0.004). ИМ в анамнезе в обеих группах регистрировался приблизительно с одинаковой частотой, также отсутствовали значимые различия и по его тяжести (число пациентов с передней локализацией, присутствием на ЭКГ патологических зубцов Q). Вместе с тем, пациенты, которым ранее выполняли реваскуляризацию миокарда, реже встречались в группе с осложненным течением (4.3% против 12.9%), хотя это различие и не достигало уровня статистической значимости (р=0.06).

Анализ данных ЭхоКГ в зависимости от течения ИБС

Данные представлены в таблице 2. Нарушения локальной сократимости в покое достоверно чаще регистрировали в случае неблагоприятного течения ИБС — у 52.2% пациентов против 29.1% при благоприятном исходе (р=0.002).

В группе с последующими неблагоприятными событиями преобладали пациенты с гипертрофией миокарда ЛЖ (43.5% против 29.1%, р=0.003), по этой причине высокий индекс массы миокарда ЛЖ также ассоциировался с неблагоприятным прогнозом (161.2±52.4 против 132.8±41.7 г/м2, р=0.02).

Значимых различий между группами в отношении глобальной сократимости и объемов ЛЖ не отмечалось. ФВ у пациентов с неблагоприятным течением составила 55.9±18.0%, тогда как при благоприятном прогнозе — 55.3±33.2%, число пациентов с низкой ФВ (менее 40%) в покое составило, соответственно, 8 (12.6%) и 48 (12.9%). Объемы ЛЖ у пациентов обеих групп были практически одинаковы: КДО составил 121.9±25.8 мл против 121.8±40.8 мл, а КСО — 54.2±18.0 мл против 55.3±33.2 мл, соответственно.

Анализ данных СЭхоКГ в зависимости от течения ИБС

Среди параметров СЭхоКГ (таблица 3), в первую очередь, высоко достоверные различия получили в отношении тех из них, которые отражают динамику регионарной сократимости в ходе теста. В целом положительный результат СЭхоКГ имели 85.5% пациентов с осложненным течением и 35.6% пациентов противоположной группы (р=0.0001). Высоко значимыми были различия по динамике ИНЛС — 1.59±0.3 против 1.34±0.35 (р=0.02) и D ИНЛС — 1.26±0.25 против 1.12±0.2 (р=0.012). Стресс-тест у пациентов с неблагоприятным течением чаще сопровождался развитием стенокардитического приступа (68% против 26%, р=0.0001), тогда как разница по числу пациентов с положительной электрокардиографической пробой не достигла уровня достоверности (р=0.07).

Кроме параметров локальной сократимости, пациенты с осложненным и неосложненным течением значимо различались по достигнутым значениям толерантности к физической нагрузке. Общая длительность выполнения нагрузки составила 6.7±1.5 мин против 8.2±2.1 мин (р=0.007), МЕТ — 5.95±1.6 против 7.3±2.5 (р=0.009), ДП — 206.9±46.9 против 239.6±54.6 (р=0.01).

Пиковая ФВ была достоверна ниже при осложненном течении — 53.3±12.5% против 61.9±14.3% (р=0.01). Динамика ФВ обнаружила тенденцию к снижению у пациентов с осложненным течением: 55.9±18.0% исходно и 53.3±12.5% после ФН, тогда как при неосложненном течении отмечено ее повышение с 55.3±33.2%% до 61.9±14.3%, соответственно. По абсолютным данным число пациентов, у которых ФВ на фоне нагрузки повышалась менее 5% или уменьшалась, было также выше в группе с осложненным течением (54% против 31%, р=0.001).

По остальным гемодинамическим показателям (КДО, КСО) пациенты с различным течением ИБС достоверно не различались. КДО составил 124.1±27.8 мл против 113.9±39.6 мл, а КСО 58.2±25.1 мл против 46.9±33.6 (р>0.05). Вместе с тем, динамика обоих показателей носила разнонаправленный характер в зависимости от течения ИБС. При неблагоприятном прогнозе болезни регистрировалась недостоверная тенденция к увеличению как КДО с 121.9±25.8 мл до 124.1±27.8 мл, так и КСО с 54.2±18.0 мл до 58.2±25.1 мл. У пациентов с благоприятным течением оба показателя недостоверно уменьшались: КДО с 121.8±40.8 мл до 113.9±39.6 мл, а КСО с 55.3±33.2 мл до 46.9±33.6 мл, соответственно.

В тоже время группы значимо различались по числу пациентов с увеличением постнагрузочных значений этих показателей, по сравнению с исходными. Так, увеличение КСО отмечено у 59.4% пациентов с неблагоприятным течением, против 22.1 % в противоположной группе (р=0.0003). Аналогичное сопоставление в отношении КДО немного не достигало уровня статистической значимости (р=0.055).

Прогностические факторы развития неблагоприятных событий

Согласно однофакторному анализу, положительный результат СЭхоКГ-исследования, как следует из таблицы 4, обладал наибольшей предсказательной ценностью в плане вероятности наступления неблагоприятных событий. Кроме этой переменной, "сильными" характеристиками в отношении наступления трех событий (С+ИМ+РЕВАСКУЛ) обладали: невозможность выполнения нагрузки более 6 минут, гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, значение МЕТ, развитие стенокардитического приступа во время теста, гипертоническая болезнь. Однако в плане предсказания главных конечных точек (С+ИМ) дополнительную ценность имела только общая продолжительность стресс-теста.

По результатам многофакторного анализа (таблица 5) наиболее сильной переменной оказался положительный результат СЭхоКГ. Из остальных свою значимость подтвердил единственный параметр — общая длительность выполненной нагрузки. Учет других показателей не приводил к увеличению прогностической значимости модели.

Таким образом, обнаружение в ходе СЭхоКГ-исследования ухудшения локальной сократимости ЛЖ (зон гипо-, акинезии), является более сильным предиктором неблагоприятного течения ИБС, чем, собственно толерантность к ФН. Вместе с тем, учет обеих этих переменных приводит к повышению прогностической значимости СЭхоКГ-исследования.

На последнем этапе анализа проводили построение кривых выживаемости (свободы от наступления конечных точек) по Каплан-Мейер. Свобода от наступления всех трех неблагоприятных событий (смерти, нефатального ИМ и реваскуляризации) в течение одного года после выполнения СЭхоКГ с ФН составила 95% для отрицательного результата и 66% для положительного (рис. 1). В том случае, если учитывали наступление только главных событий (смерть и ИМ), выживаемость в случае отрицательного результата равнялась 97%, а положительного — 85% (рис. 2). Необходимо отметить, что подавляющее большинство неблагоприятных событий, как видно на рис. 1 и 2, развивалось в течение первых 6 месяцев.

Обсуждение

Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные указывают на высокую прогностическую значимость СЭхоКГ в предсказании неблагоприятных событий у больных ИБС. При этом, как указывалось выше, они преимущественно были получены в исследованиях, где в качестве стресс-агентов использовали добутамин или дипиридамол, что, однако, не позволяет автоматически переносить эти результаты на другие стресс-агенты. В тоже время, с одной стороны, число работ о прогностической значимости постнагрузочного варианта СЭхоКГ с велоэргометрией у больных ИБС крайне невелико [17], а с другой, в Европе и РФ для диагностики коронарного атеросклероза традиционно применяют именно велоэргометрический тест.

В нашем исследовании показана высокая прогностическая значимость постнагрузочного варианта СЭхоКГ с велоэргометрией у больных с высокой и умеренной предтестовой вероятностью ИБС. Риск кардиальной смерти или нефатального ИМ в течение года при отрицательном результате СЭхоКГ составил 3%. В случае положительного результата СЭхоКГ вероятность наступления неблагоприятных событий возрастала в пять раз, достигая 15%. Свобода от наступления всех трех неблагоприятных событий (смерти, ИМ и реваскуляризации) в течение одного года после выполнения СЭхоКГ с ФН составила 95% для отрицательного результата СЭхоКГ и 66% для положительного.

Полученные результаты доказывают, что использованный нами вариант СЭхоКГ обладает предсказательной ценностью, сравнимой с остальными стресс — агентами [6-14, 18-23], у которых отрицательная предсказательная ценность при стабильном течении ИБС составляла 1-9%, а позитивная располагалась в пределах от 13% до 50%, в зависимости от обследованного контингента. Важно, что оба способа дозирования физической нагрузки — тредмил [18-20, 23-25] и велоэргометр показали практически одинаковые результаты.

Кроме качественного признака — нарушения локальной сократимости, прогностическое значение имел и целый ряд показателей, стандартно определяемых в ходе СЭхоКГ. Для главных событий вторым предиктором, по результатам однофакторного и многофакторного анализа, была неспособность выполнять физическую нагрузку более 6 минут. Для предсказания трех неблагоприятных событий (смерть, ИМ и реваскуляризация) однофакторный анализ выявил дополнительно следующие прогностически значимые параметры: ГЛЖ по ЭхоКГ (ИММЛЖ для мужчин > 130 г/м2, для женщин > 110 г/м2), значение МЕТ (< 7 для мужчин и < 5 у женщин), развитие стенокардии во время СЭхоКГ, гипертоническая болезнь.

В отличие от других исследований [24, 26, 27] такие важные параметры, как перенесенный ранее ИМ, ФВ менее 40% и сахарный диабет, в нашей работе не обладали прогностической значимостью. На наш взгляд, этому можно дать следующее объяснение: число пациентов, имевших в анамнезе инфаркт миокарда, было высоким и практически одинаковым (68.1% против 61.2%), как среди лиц с неосложненным, так и с осложненным течением ИБС. Пациенты с низкой ФВ встречались также с одинаковой частотой в обеих группах. Однако, если среди лиц с осложненным течением низкую ФВ имели преимущественно пациенты с перенесенным ранее Q-зубцовым передним ИМ, то среди лиц с неосложненным течением преобладали больные после эндовентрикулярной пластики. В отношении сахарного диабета, по нашему мнению, главную роль сыграла незначительная общая численность таких пациентов, включенных в исследование — всего 3.4% (15 человек).

В заключение необходимо указать, что приводимые в литературе сведения о прогностической значимости различных вариантов СЭхоКГ основываются на результатах, полученных в лучших академических центрах. В нашем исследовании впервые были получены данные для неакадемического центра, что указывает на возможность широкого использования метода СЭхоКГ в клинической практике для стратификации риска у больных ИБС.

Таблица 1. Исходные данные больных с осложненным и неосложненным течением ИБС

Показатель Осложненное течение
(n=69)
Неосложненное течение
(n=372)
р
Возраст 53.4±6.52 53.0±6.2 н.д.
Пол (мужской) 94.2% 90.3% н.д.
Число пациентов с (абс./ %):
Артериальной гипертонией
52 (75.4%) 198 (53.4%) 0.004
Сахарным диабетом 4 (5.8%) 11 (3%) н.д.
Инфарктом миокарда: 47 (68.1%) 227 (61.2%) н.д.
      передняя локализация 22 (31.9%) 118 (31.8%) н.д.
      Q — зубцовый 32 (46.4%) 131 (35.3%) н.д.
Выполненным ранее АКШ 3(4.3%) 48 (12.9%) 0.06

 

Таблица 2.Результаты ЭхоКГ покоя при осложненном и неосложненном течении ИБС

Показатель Осложненное течение
(n=69)
Неосложненное течение
(n=372)
р
ГЛЖ по данным ЭхоКГ 30 (43.5%) 108 (29.1%) 0.003
Индекс массы ЛЖ (г/м2) 161.2±52.4 132.8±41.7 0.02
Наличие зон а-, гипокинезии в покое 36 (52.2%) 108 (29.1%) 0.002
ФВ исх. (%) 55.9±18.0 55.3±33.2 н.д.
ФВ < 40% (абс.число/% пациентов) 8 (12.6%) 48 (12.9%) н.д.
КДО исх. (мл) 121.9±25.8 121.8±40.8 н.д.
КСО исх. (мл) 54.2±18.0 55.3±33.2 н.д.
ИНЛС 1.17±0.2 1.12±0.4 н.д.

 

Таблица 3. Динамика параметров СЭхоКГ при осложненном и неосложненном течении ИБС

Показатель Осложненное течение
(n=69)
Неосложненное течение
(n=372)
р
Положительный результат СЭхоКГ 59 (85.5%) 132 (35.6%) 0.0001
ИНЛС пороговый 1.59±0.3 1.34±0.35 0.02
D ИНЛС 1.26±0.25 1.12±0.2 0.012
Развитие депрессии сегмента ST (%) 25 (36.2%) 71 (19.1%) н.д.
Развитие стенокардитического приступа 47 (68.1%) 97 (26.1%) 0.0001
ЧСС пороговая (уд/мин) 131±21 143±25 0.008
Общая длительность нагрузки (мин) 6.7±1.5 8.2± 2.1 0.007
МЕТ ед. 5.95±1.6 7.3±2.5 0.009
ДП ед. 206.9±46.9 239.6±54.5 н.д.
КДО пороговый (мл) 124.1±27.8 113.9±39.6 0.01
КДО пороговый > КДО в покое 37 (53.6%) 121 (32.6%) н.д.
КСО пороговый (мл) 58.2±25.1 46.9±33.6 н.д.
КСО пороговый > КСО в покое 41 (59.4%) 82 (22.1%) 0.0003
ФВ пороговая (%) 53.3±12.5 61.9±14.3 0.01
Прирост ФВ < 5% 37 (53.6%) 113 (30.5%) 0.001

 

Таблица 4. Предикторы неблагоприятных событий (однофакторный анализ)

Показатель Смерть+ИМ+РЕВАСКУЛ Смерть+ИМ
c2 р c2 р
Положительный результат СЭхоКГ 17.6 0.00003 5.49 0.019
Длительность нагрузки < 6 мин. 12.17 0.0005 3.56 0.042
ГЛЖ по данным ЭхоКГ 7.19 0.007    
МЕТ 5.69 0.017    
Стенокардия на пике нагрузки 5.47 0.019    
ГБ 4.91 0.026    

 

Таблица 5. Предикторы неблагоприятных событий (многофакторный анализ)

Показатель Смерть+ИМ+РЕВАСКУЛ
c2 р
Положительный результат СЭхоКГ 17.26 0.00003
Общая длительность нагрузки < 6 мин. 4.84 0.027

 

Рис. 1. Кривые выживаемости в течение 1 года для трех событий.

 

Рис. 2. Кривые выживаемости в течение года для главных событий.

Литература

  1. Armstrong WF, O'Donnell J, Ryan T, Feigenbaum H. Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography. J Am Coll Cardiol1987;10:531-8.
  2. Beleslin BD, Ostojic M, Stepanovic J, et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests. Circulation1994;90:1168-76.
  3. Crouse LJ, Harbrecht JJ, Vacek JL, Rosamond TL, Kramer PH. Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography. Am J Cardiol1991;67:1213-8.
  4. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ, Stewart WJ, Salcedo EE. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol1992;19:74-81.
  5. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А., Седов В.П., Сальников Д.В, Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2000;11:13-7.
  6. Afridi I, Quinones MA, Zoghbi WA, Cheirif J. Dobutamine stress echocardiography: sensitivity, specificity, and predictive value for future cardiac events. Am Heart J 1994;127:1510-5.
  7. Chuah SC, Pellikka PA, Roger VL, et al. Role of dobutamine stress echocardiography in predicting outcome in 860 patients with known or suspected coronary artery disease. Circulation 1998;97:1474-80.
  8. Coletta C, Galati A, Greco G, et al. Prognostic value of high dose dipyridamole echocardiography in patients with chronic coronary artery disease and preserved left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1995;26:887-94.
  9. Kamaran M, Teague SM, Finkelhor RS, et al. Prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients referred because of suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:887-91.
  10. Marcovitz PA, Shayna V, Horn RA, Hepner A, Armstrong WF. Value of dobutamine stress echocardiography in determining the prognosis of patients with known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;78(4):404-8.
  11. Marwick TH, Mehta R, Arheart K, Lauer MS. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30(1):83-90.
  12. Severi S, Picano E, Michelassi C, et al. Diagnostic and prognostic value of dipyridamole echocardiography in patients with suspected coronary artery disease. Comparison with exercise electrocardiography. Circulation 1994;89:1160-73.
  13. Williams MJ, Odabashian J, Lauer MS, et al. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;27:132-9.
  14. Pasanisi E, Bedetti G, Fonsica L, et al. Stress echo in chest pain unit: the SPEED (Stress Pharmacological Echocardiography in Emergency Department) trail. European Congress Cardiology. Berlin 2002. available at www.escardio.org.
  15. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:862-79.
  16. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- М.:Медиа Сфера. — 1998. — 352 с.
  17. Quintana M, Lindvall K, Ryden L, Brolund F. Prognostic value of predischarge exercise stress echocardiography after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;76:1115-21.
  18. Heupler S, Mehta R, Lobo A, Leung D, Marwick TH. Prognostic implications of exercise echocardiography in women with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol1997;30(2):414-20.
  19. Krivokapich J, Child JS, Walter DO, et al. Prognostic value of stress echocardiography in predicting cardiac events in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999;33:708-16.
  20. Sawada SG, Ryan T, Conley MJ, Corya BC, Feigenbaum H, Armstrong WF. Prognostic value of a normal exercise echocardiogram. Am Heart J 1990;120:49-55.
  21. Senior R, Sridhara BS, Anagnostou E, et al. Synergistic value of simultaneous stress dobutamine sestamibi single-photon emission computerized tomography and echocardiography in the detection of coronary artery disease. Am Heart J 1994;128:713-8.
  22. Steinberg EH, Madmon L, Patel ChP, et al. Long-term prognostic significance of dobutamine echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: results of a 5-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 1997;29:969-73.
  23. Syed MA, Al-Malki Q, Kazmouz G, Kharrat H, Ali AS, Jacobsen G, Jafri S.M. Usefulness of exercise echocardiography in predicting cardiac events in an outpatient population. Am J Cardiol 1998;82(5):569-73.
  24. McCully RB, Roger VL, Mahoney DW, Karon BL, Oh JK, Miller FA, Seward JB, Pellika PA. Outcome after normal exercise echocardiography and predictors of subsequent cardiac events: follow-up of 1325 patients. J Am Coll Cardiol 1998;31:144-9.
  25. Алехин М.Н., Халева О.Ю., Сидоренко Б.А. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с тредмилом у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2002;11:9-14.
  26. Kamalesh M, Matorin R, Sawada S. Prognostic Value of a Negative Stress Echocardiographic Study in Diabetic Patients. Am Heart J 2002;143(1):163-8.
  27. Vasey Ch, Usedom JE, Wooddard SM, Bhapkar M, et al. Prediction of cardiac mortality after myocardial infarction: the role of maximal tredmill stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:38-43.


Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения