Категория | Публикации

Коррекция патологии сердца с помощью электрокардиостимуляции. Возможности программирования атриовентрикулярной задержки

Хирманов В. , доктор медицинских наук, профессор, Юзвинкевич С. , кандидат медицинских наук

НИИ кардиологии Минздрава РФ, С.-Петербург

Внедрение в повседневную клиническую практику постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС) позволи-ло не только избавлять больных от риска асистолии и хронотропной недостаточности, но и, как считается, восстанавливать физиологическую последовательность сокращения камер сердца.

Терапевтическая эффективность двухкамерной ЭКС зависит от правильности подбора многих параметров стимуляции. Одним из них является атриовентрикулярная (АВ) задержка — интервал времени от начала предсердной спонтанной деполяризации, или предсердного стимула электрокардиостимулятора, до начала желудочкового стимула.

Величина АВ-задержки после предсердного стимула должна быть больше, чем продолжительность АВ-интервала после спонтанной предсердной деполяризации. В прежних моделях двухкамерных стимуляторов это не учитывалось. Лишь со временем выяснилось, что при стимуляции правого предсердия (ПП) увеличиваются правопредсердная электромеханическая задержка и время межпредсердного проведения, что, в свою очередь, приводит к удлинению механической задержки между сокращениями левых камер сердца.

Поэтому фактическая продолжительность АВ-интервала после стимулированной предсердной деполяризации меньше, чем таковая после спонтанной предсердной деполяризации. Следовательно, для более полной поцикловой синхронизации сокращения камер сердца необходимо, чтобы АВ-задержка вслед за предсердным стимулом превышала АВ-интервал после спонтанной предсердной деполяризации. Обычно эта разница составляет 30-100 мс.

В современных моделях двухкамерных электрокардиостимуляторов существует возможность раздельного программирования этих параметров. В некоторых устройствах программируется базовый АВ-интервал после детектированной предсердной деполяризации и, кроме того, — величина его прироста после стимулированного предсердного сокращения — гистерезис АВ-задержки.

В нормальном организме сложная система физиологической регуляции обеспечивает оптимальность замедления в АВ-соединении, словно бы позволяя возбуждению благополучно проплыть между Сциллой и Харибдой. При слишком коротком АВ-интервале часть систолы левого предсердия (ЛП) приходится на период закрытия митрального клапана (МК), увеличивается давление в предсердии и затем в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия, в свою очередь, может вызвать транзиторную артериальную гипотонию (рефлекс Парина-Швигка). При излишне длинной АВ-задержке происходит укорочение времени диастолического наполнения левого желудочка (Л>К) и закрытие МК до начала желудочкового сокращения. Неадекватная величина АВ-интервала может сопровождаться появлением или нарастанием митральной и трикуспидальной регургитации.

При программировании АВ-задержки врач прежде всего руководствуется ее нормативами — средними показателями, соответствующими данной частоте ритма сердца, а модифицируя этот программируемый параметр, ориентируется на самочувствие пациента в покое, переносимость им физических нагрузок и динамику основных симптомов сердечной патологии. Наиболее доступным методом инструментального контроля адекватности АВ-интервала в настоящее время является эхокардиография. При оптимальном значении АВ-интервала конец волны А трансмитрального кровотока должен совпадать с полным закрытием МК.

Трудно надеяться на то, что даже столь тщательно подобранная, но фиксированная величина АВ-задержки может быть оптимальной в широком диапазоне естественной активности пациента и частоты ритма сердца. Очевидно, что этот параметр должен быть динамичным. В физиологических пределах частоты ритма сердца существует линейная зависимость между интервалами RR и PQ: при ускорении частоты сокращения сердца на 10 в минуту интервал PQ укорачивается в среднем на 4-5 мс. Поэтому в современных двухкамерных стимуляторах имеются алгоритмы частотной адаптации АВ-задержки, обеспечивающие ее автоматическую модификацию и благодаря этому — лучшее самочувствие и выносливость больных.

Преимущества, достигаемые при программировании АВ-задержки, уже не ограничиваются названными общими закономерностями. В последнее время при использовании специальных приемов программирования данного параметра при разнообразных патологических состояниях системы кровообращения были открыты специфические терапевтические эффекты.

Антитахикардические функции АВ-задержки

Использование частотно-адаптивной АВ-задержки способно решить такую актуальную задачу, как предотвращение и купирование пароксизмов пейсмекерных тахикардии. В большинстве случаев они индуцируются желудочковыми экстрасистолами, проводящимися ретроградно — на предсердия. При наличии относительно короткого постжелудочкового рефракторного периода стимулятора ретроградный зубец Р детектируется, далее после заданного интервала АВ-задержки наносится стимул в желудочке. Возбуждение вновь проводится ретроградно на предсердия, и возникает пароксизм пейсмекерной тахикардии.

Можно запрограммировать алгоритм частотно-адаптивной АВ-задержки, в котором интервалу между синусовой или стимулированной предсердной деполяризацией и первой ретроградной предсердной деполяризацией соответствует короткая (15-50 мс) АВ-задержка. При скачкообразном ее укорочении произойдет значительное увеличение рефрактерности, ибо запрограммированный общий предсердный рефрактерный период является постоянной величиной и состоит из интервалов АВ-задержки и постжелудочкового рефрактерного периода стимулятора. Ретроградный зубец Р приходится на рефрактерность, его детекция прекращается, пейсмекерная тахикардия прерывается.

Иной принцип антитахиаритмического воздействия ЭКС связан с применением биатриального или бифокального режимов стимуляции предсердий; его успешная реализация также отчасти связана с программированием АВ-задержки.

Эффект укороченной АВ-задержки при гипертрофической кардиомиопатии

В 1975 г. P. Hassenstein, изучая особенности внутрисердечной гемодинамики у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу полной АВ-блокады, обнаружил, что при стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ) наблюдается снижение величины систолического градиента давления в выходном тракте ЛЖ (D), В начале 80-х годов появились первые сообщения о снижении ? и улучшении течения заболевания на фоне постоянной двухкамерной ЭКС.

К настоящему времени опубликованы результаты многочисленных многоцентровых исследований, обобщены результаты лечения ГКМП с помощью постоянной двухкамерной ЭКС с укороченной АВ-задержкой в ведущих клиниках мира. Установлено, что D уменьшается при двухкамерной стимуляции у большинства больных уже в первые минуты от начала ЭКС, и этот эффект сохраняется длительно — в течение всего периода электрокардиотерапии. Обычно максимальное снижение D наступает через 1-2 года от начала стимуляции.

Эти изменения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются улучшением самочувствия больных и регрессией ряда объективных симптомов заболевания: у большинства пациентов исчезают или урежаются головокружения и обмороки, снижается выраженность стенокардии и сердечной недостаточности (СН), реже возникают желудочковые аритмии. В ряде наблюдений отмечено снижение смертности больных. Согласно результатам многоцентрового исследования M-PATHY (1999), наилучший клинический эффект достигается у немолодых больных с умеренной гипертрофией сердца и относительно невысоким D в состоянии покоя (до 50 мм рт.ст.). Эффективность метода достигает 75-90%. Оптимальной для электрокардиотерапии ГКМП является АВ-задержка продолжительностью 50-120 мс — значительно менее продолжительная, чем обычно бывает в норме.

Что лежит в основе подобного лечебного эффекта укороченной АВ-задержки при данном заболевании? Прежде всего, как это ни странно, — именно аберрантность проведения импульса. Изменяется последовательность возбуждения и сокращения ЛЖ — вначале активируется верхушка сердца и лишь затем — межжелудочковая перегородка (МЖП). Встречное движение ее и МК разобщается, и вызванная этим обструкция выходного тракта ЛЖ уменьшается.

Но это, вероятно, не единственный механизм. Нами было отмечено, что на фоне электрокардиотерапии у ряда больных с ГКМП с исходно интактной функцией синусового узла через 1-3 мес от начала двухкамерной ЭКС с короткой АВ-задержкой развивается стойкая синусовая брадикардия. Возникло предположение, что при этом происходит угнетение эфферентной активности симпатической нервной системы, подобное действию b-адреноблокаторов. Не связано ли это с тем, что нервной системой детектируется ускоренное АВ-проведение, свойственное тахикардии (возбуждению, симпатикотонии), которое по законам обратной связи должно вызывать регуляторный ответ подавления эфферентной симпатической активности?

В дальнейшем мы нашли подтверждения этой гипотезы. При изучении вариабельности синусового ритма у больных с ГКМП на фоне электрокардиотерапии было обнаружено, что укорочение АВ-задержки приводит к снижению мощности спектра в области низких частот, увеличению — в области высоких частот и уменьшению их соотношения.

Также было установлено, что у больных с ГКМП при укорочении АВ-задержки возникает эффект модуляции (восстановление чувствительности) кардиопульмонального барорецепторного рефлекторного механизма.

Таким образом, происходит благоприятное изменение баланса активности отделов вегетативной нервной системы — увеличение парасимпатического и снижение симпатического тонуса. Выявлена тесная корреляционная связь между уменьшением выраженности основных симптомов ГКМП (обмороков, стенокардии, СН и желудочковых аритмий) и нормализацией показателей активности вегетативной нервной системы. Подтверждения этому были позднее получены и другими исследователями (L. Kappenberger, 1999).

Программирование АВ-задержки и коррекция сердечной недостаточности

В течение последнего десятилетия в ряде наблюдений было показано, что двухкамерная кардиостимуляция с укороченной АВ-задержкой может уменьшать выраженность симптоматики застойной СН у ряда больных с дилатационной кардиомиопатией и ИБС. Механизмы лечебного эффекта короткой АВ-задержки при СН исследователи усматривают в увеличении времени наполнения ЛЖ, уменьшении выраженности митральной регургитации, оптимизации механической АВ-задержки левых камер сердца, улучшении диастолической функции ЛЖ. Оптимальная величина АВ-задержки, используемая для лечения застойной СН, варьирует в пределах 100-150 мс.

Результаты обычно более убедительны у пациентов с тяжелым нарушением диастолической функции ЛЖ, с укороченным периодом наполнения ЛЖ или с АВ-блокадой I степени. Однако в целом эффект рассматриваемого метода лечения нестабилен и его трудно прогнозировать. Поэтому в настоящее время считается, что имплантация двухкамерных стимуляторов с программированием укороченной АВ-задержки показана только больным с застойной СН и сопутствующей брадикардией.

В последние годы у рассматриваемой проблемы выявился новый аспект: выраженная застойная СН обычно сопровождается не только дилатацией cердца, но и прогрессирующим нарушением внутрижелудочкового проведения, в свою очередь усугубляющим дисфункцию миокарда. В то же время обычным недостатком стандартной двухкамерной ЭКС является аберрантность деполяризации желудочков, при которой стимулирующий электрод расположен в верхушке ПЖ.

У больных с СН это приводит к нарушению насосной производительности сердца и даже к гистопатологическим изменениям миокарда.

Рис. 1. Распространение возбуждения по сердцу при бивентикулярной ЭКС. Здесь и на рис. 2: ЛП — левое предсердие.
 

В связи с этим в лечении застойной СН в последнее время все более широкое применение находит бивентрикулярная ЭКС. При этом методе синхронно с активностью предсердий стимулируются ПЖ и ЛЖ, что позволяет нормализовать распространение возбуждения по ЛЖ (рис.1).

Имплантируются 2 желудочковых электрода: один из них устанавливается в верхушке ПЖ, а другой — в центральной вене сердца. При отсутствии брадикардии показаниями к постоянной бивентрикулярной ЭКС являются выраженность СН (функциональный класс NYHA III или IY), ее резистентность к лекарственной терапии и нарушения внутрижелудочкового проведения: длительность комплексов QRS более 120-140 мс или полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эти показания становятся более актуальными при выраженной митральной регургитации и значительной диастолической дисфункции ЛЖ, когда время митральной регургитации превышает 450 мс, а время диастолического наполнения ЛЖ — 200 мс. Считается, что бивентрикулярная ЭКС показана примерно 10% больных с застойной СН.

При бивентрикулярной стимуляции у большинства больных наблюдается стойкое и достоверное уменьшение функционального класса СН, повышение толерантности к физическим нагрузкам, увеличение показателей сократимости ЛЖ, улучшение его диастолической функции и уменьшение выраженности митральной регургитации. Уменьшение выраженности СН при бивентрикулярной ЭКС обычно связано с сужением комплексов QRS, уменьшением межжелудочковой механической задержки и увеличением времени желудочкового наполнения.

Одним из направлений развития метода коррекции СН бивентрикулярной стимуляцией, по-видимому, станет оптимизация искусственного предсердножелудочкового проведения — применение укороченной АВ-задержки раздельно для ЛЖ и ПЖ.

Кроме того, следует отметить, что бивентрикулярная стимуляция не влияет у больных с СН на вероятность желудочковых тахиаритмий, поэтому ряд авторов уже сейчас предлагают дополнять функции бивентрикулярных электрокардиостимуляторов функциями кардиовертера-дефибриллятора.

Распространение возбуждения по сердцу при правожелудочковой бифокальной ЭКС.

 

Рис. 2. Распространение возбуждения по сердцу при правожелудочковой бифокальной ЭКС.

 

Другим способом нормализации распространения возбуждения по желудочкам является правожелудочковая бифокальная ЭКС. При этом методе один из электродов устанавливается в верхушке ПЖ, а другой — в МЖП со стороны ПЖ (рис. 2).

Преимущество правожелудочковой бифокальной ЭКС — экономия ресурсов батареи электрокардиостимулятора за счет более низких порогов стимуляции в ПЖ.

АВ-задержка является одним из основных параметров постоянной двухкамерной ЭКС. Индивидуальная настройка этого параметра не только позволяет максимально реализовать преимущества двухкамерного режима стимуляции, но и способствует предотвращению и купированию пароксизмов пейсмейкерной тахикардии, уменьшению выраженности симптомов ГКМП, проявлений застойной СН.

Дальнейшие резервы терапевтической эффективности этого важного инструмента программирования, вероятно, удастся раскрыть при внедрении в клиническую практику биатриального, бивентрикулярного и правожелудочкового бифокального режимов стимуляции.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения