Категория | Публикации

Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение)

О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева

Русский Медицинский Журнал, Том 10, №4, 2002

МГМСУ им. Н.А. Семашко.

Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у 1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы). Причина тому v многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечноvсосудистой систем. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую "гипертонию на рабочем месте" (одному из вариантов "стрессvиндуцированной АГ") в связи с новыми современными возможностями ее диагностики и лечения.

В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют "Praxisnormotonie" ("амбулаторная нормотония"), а в англоязычной научной литературе v "reverse white coat hypertension" ("гипертония белого халата наоборот").

Диагностировать наличие "гипертонии на рабочем месте" возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды v в рабочий и в выходной дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм рт.ст.

Распространенность "гипертонии на рабочем месте" была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.

В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32vти больным с установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД v в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а). Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня АД, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис. 1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от психоэмоционального напряжения на рабочем месте.

 

Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой

 

Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой

 

Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой

В ряде других клинических исследований было также доказано влияние психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В 20vлетнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20 лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.

 

Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля

Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию "гипертонии на рабочем месте", особое внимание уделяется подавляемой склонности к раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения, неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.

E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).

Кроме того, желание перейти из низкого социальноvэкономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 3v5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.

J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе, обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде частого отрывания от работы ("трата сил", 1,98).

Опасна ли "гипертония на рабочем месте"?

Стрессvиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовvмишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время.

Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечноvсосудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными возможностями принятия решений ("Job control") в своей профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием сердечноvсосудистой патологии было отмечено в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию "рабочей нагрузки" или же эффекты "рабочей нагрузки" кумулируются на протяжении многих лет.

Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки, отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений сонных артерий.

В ходе 12vлетнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.

Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органовvмишеней, сердечноvсосудистых осложнений и смертности.

Патогенез

Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b2vадренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении a1v и b1vадренорецепторов органаvмишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.

Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с "настройкой" АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.

Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно усиливают друг друга.

Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная система стимулирует также ренинvангиотензинvальдостероновую систему (РААС). Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1vрецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.

Основной нерешенный в настоящее время вопрос, v могут ли повторяющиеся кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.

Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие низкого социальноvэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами v необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.

Лечение

Особенности подбора медикаментозной терапии больным со "стрессvиндуцированной" АГ и, в частности, "гипертонией на рабочем месте", определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренинvангиотензинvальдостероновой системы. Поvпрежнему актуально использование bvблокаторов. При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и липофильным bvблокаторам (бисопролол, метопролол).

Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз). Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса. Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к a2vадренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин). Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.

В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренинvангиотензинvальдостероновой и симпатоvадреналовой систем. Теветен (эпросартан) v блокатор АТ1vрецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренинvангиотензинvальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1vрецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1vрецепторов (лозартана, валсартана, ирбесартана).

Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте v длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: "Какова частота АГ на рабочем месте"?, "Каков риск развития сердечноvсосудистых осложнений при АГ на рабочем месте"?, "Имеет ли лечение при помощи препарата Теветен какиеvлибо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД"?

В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 35v60 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина v стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее время закончен набор пациентов v это более 5 тысяч человек. При этом обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с "гипертонией на рабочем месте" оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ. Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.

Заключение

Таким образом, актуальность проблемы "гипертонии на рабочем месте" обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органовvмишеней, сердечноvсосудистых осложнений и смертности. "Гипертонию на рабочем месте" диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, поvвидимому, генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза "гипертонии на рабочем месте" является активация симпатоvадреналовой и ренинvангиотензинvальдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Препаратами первой выбора являются препарат Теветен, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейроvгуморальных систем, bvадреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения