Категория | Публикации

Артериальная гипертензия в перименопаузе: тактика амбулаторного ведения

Н.В. Изможерова

Здравоохранение Урала, 2002, ноябрь, №11 (17), с. 27-31

Уральская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней №2.

По данным обследования репрезентативной выборки, которое проводилось в 1993 году, стандартизированная по возрасту распространённость артериальная гипертензия (АГ) в России составляет среди женщин 41,1%, у мужчин — 39,2%. АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое — 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет — у женщин. За последние десятилетия XX века отмечен рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. В России среди женщин 45 — 74 лет 85% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходятся на ИБС и инсульт, а в структуре общей смертности составляет 45,4%. (ДАГ-1, 2000).

Статистические данные свидетельствуют о большой значимости рассматриваемого заболевания для женщин. Нередко именно в перименопаузе АГ впервые выявляется, хотя до этого могла существовать уже несколько лет. В современных условиях не вызывает сомнений, что далеко не всегда АГ может иметь какие-либо клинические проявления. Нередко болезнь течет достаточно длительно бессимптомно и поэтому может быть выявлена случайно при измерении АД. Однако, в перименопаузе при возникновении широкого спектра нейровегетативных симптомов, таких как приливы жара, ночная потливость, головокружение, повышению АД придается большое значение как врачами, так и пациентками, этот параметр оказывается чаще определяемым и именно с развитием АГ связывается выраженное снижение качества жизни. Тезис, высказанный еще в восьмидесятые годы XX века, о взаимоотягощающем течении гипертонической болезни и климактерического синдрома актуален и сегодня.

АГ в перименопаузе имеет ряд клинических особенностей:

  • Повышение активности симпатоадреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения.
  • Дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток
  • В целом происходит потенцирование клиники климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) и клиники АГ, поэтому для успешного лечения пациенток необходимо применение сочетания гипотензивной и заместительной гормональной терапии.

Большого внимания заслуживают пациентки в перименопаузе, входящие в категорию лиц с высоким нормальным АД (систолическое 130 — 139 мм рт. ст.; диастолическое 85 — 89 мм рт. ст), так как у 70% лиц с высоким нормальным давлением в течение пяти лет разовьётся артериальная гипертония. С учётом формирования АГ именно в период перименопаузы высокое нормальное давление у женщин этой возрастной группы является распространенным феноменом. У людей с высоким нормальным давлением должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение гипертонии.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых катастроф у женщин являются:

  • Менопауза
  • Курение
  • Гиперхолестеринемия
  • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет)
  • Сахарный диабет

Оценка уровня риска сердечно-сосудистой катастрофы у каждой пациентки является обязательной и имеет большое значение в перименопаузе. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент лиц с первой стадией заболевания (без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), для которых выявление перечисленных факторов риска является наиболее актуальным, так как существенно влияет на риск сердечно-сосудистых катастроф. С этих позиций женщины, достигшие перименопаузы, представляют хороший контингент для проведения профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Во-первых, они, как правило, этих осложнений еще не имеют, однако, имеют повышенный риск их развития. Во-вторых, этот контингент доступен образовательным программам, так как в этом возрасте когнитивные функции еще сохранены. В-третьих, климактерический синдром (КС) значительно ухудшает качество жизни, что может способствовать созданию мотивации для лечения.

Цель лечения АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Всем женщинам в перименопаузе необходимо достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ и ВНОК.

Мероприятия по изменению образа жизни включают:

  • Отказ от курения
  • Снижение массы тела
  • Ограничение употребления алкогольных напитков
  • Увеличение физических нагрузок
  • Снижение потребления поваренной соли до 5 граммов в сутки. Источниками натрия являются не только поваренная соль и рассол. Бензоат натрия — распространённый консервант (газированные напитки, приправы). Пропионат натрия — вещество, используемое при производстве сыра. Сульфат натрия — консервант, который содержится в сухофруктах, искусственных красителях. Продукты, содержащие другие источники натрия, также целесообразно существенно уменьшить в рационе.

Этому разделу работы должно придаваться большое значение, поскольку от него существенно зависит то, насколько эффективно будет лечение АГ в целом. На сегодняшний день наиболее целесообразным следует признать проведение образовательных семинаров для пациентов с АГ и женщинами в перименопаузе, так как реально модификация образа жизни требует больших затрат времени и может стать возможной только при активной позиции женщины.

Основными принципами медикаментозной терапии в перименопаузе являются:

  • Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности развития побочных эффектов
  • Последующее обязательное увеличение дозы для достижения целевого уровня артериального давления.
  • Комбинация препаратов необходима у 80% пациентов для достижения целевого уровня артериального давления. При комбинированной терапии меньше вероятность развития побочных эффектов, выше вероятность достижения целевых цифр АД.

Особенности клиники АГ в перименопаузе заставляют проводить оценку эффективности различных лекарственных средств и выдвигают ряд требований к используемым лекарственным препаратам.

Требования к препаратам для лечения артериальной гипертензии в перименопаузе:

  • Удобный режим приёма (1 — 2 раза в сутки)
  • Отсутствие гипотензивных реакций
  • Уменьшение активности симпатоадреналовой системы
  • Отсутствие отрицательного вляния на липидный метаболизм
  • Отсутствие отрицательного влияния на костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза)
  • Возможность комбинации с препаратами для ЗГТ

Характеристика основных групп гипотензивных препаратов и данные об их эффективности в перименопаузе:

Ингибиторы АПФ

Первым антигипертензивным средством, которое изучалось прицельно у женщин в постменопаузе был моэксиприл (моэкс). Исследование МАДАМ (Моэксиприл как Активно Действующий Антигипертензивный препарат у женщин в периоде после Менопаузы) поставило перед собой следующие цели: устаноовить дозовый режим и оценить эффективность моэксиприла у женщин после менопаузы; изучить взаимодействие моэксиприла и ЗГТ; сравнить моэксиприл с другими антитигипертензивными препаратами первого ряда, такими как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Результаты показали, что моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с другими антигипертензивными препаратами, не оказывает отрицательного влияния на благоприятные эффекты ЗГТ, в частности на костную ткань, липидный спектр крови и инсулинорезистентсность, и хорошо переносится. Он применяется в дозе 7,5-15 мг в сутки. При 1 — 2 степени АГ возможна начальная доза 7,5 мг однократно в сутки. При 3 степени сразу же целесообразно применять начальную дозу 15 мг. Длительный прием препарата безопасен и не приводит к негативным последствиям, что подтверждено в большом количестве исследований. При применении моэкса не отмечено чрезмерных гипотензивных реакций, в связи с этим не требуется применения на начальных этапах низких доз препарата. Практически моэкс является на сегодняшний день единственным препаратом, полностью соответствующим требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, применяемым в перименопаузе, что нашло подтверждение в плацебо-контролируемых исследованиях.

Имеется опыт использования эналаприла и других ингибиторов АПФ, однако крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, посвященных применению их у женщин в перименопаузе проведено не было. Начинать терапию следует с небольших доз (ниже средних терапевтических) и постепенно повышать дозу до достижения пациенткой целевого АД.

b-адреноблокаторы

b-адреноблокаторы находят широкое применение при КС, учитывая наличие у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Исторически препараты этой группы были первыми, которые начали применяться у женщин с КС. Тем не менее, в силу того, что до последнего времени наиболее широко применяемым препаратом был пропранолол, который требует многократного применения в течение суток и дает выраженный синдром отмены, эти попытки на практике в амбулаторных условиях оканчивались неудачно и комп-лаентность оставалась низкой. С появлением и широким распространением препаратов второго поколения появились перспективы широкого применения b-адреноблокаторов. Они способствуют профилактике повторных коронарных эпизодов, поэтому широко используются при наличии стенокардии напряжения, а также у лиц, перенёсших инфаркт миокарда.

На сегодняшний день целесообразно использовать метопролол (корвитол), начиная с 50 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки. Однако, учитывая особенности течения АГ у женщин данной возрастной категории, наиболее перспективным является использование небиволола (небилета). Он может быть применён в дозе 2,5-5 мг один раз в сутки. Особенностью его является физиологическое снижение АД и ЧСС. При 1-2 степени он может использоваться в монотерапии, является хорошим партнёром в комбинации. Оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка и не влияет отрицательно на обмен липопротеидов. Кроме того, стимулируя выработку оксида азота в сосудистой стенке, способствует нормализации функции эндотелия.

Диуретики

Диуретики являются препаратами, которые могут использоваться в моно- и комбинированной терапии. Широкое применение у женщин в климактерическом периоде обосновано и тем, что они снижают риск постменопаузального остеопороза. Наилучшие результаты даёт применение тиазидо-подобных диуретиков. Индапамид (арифон, индап) может применяться в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1-2 степени АГ предпочтение может быть отдано арифону-ретард (1,5 мг однократно в стуки).

Блокаторы рецепторов к ангиотенину II

Блокаторы рецепторов к ангиотенину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в КП. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецеторов к ангиотензйну II лозартана перед атенололом. Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпато-адреналовой активности, что актуально для пёрименопаузы. Особого внимания заслуживают пациентки с непереносимостью ингибиторов АПФ, препарат должен широко применяться у лиц, имеющих клинические проявления хронической сердечной недостаточности. Хорошая переносимость и влияние на симпатоадреналовую систему делают теветен весьма эффективным.

Антагонисты кальция

При необходимости можно использовать амлодипин, дилтиазем в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники КС применять препараты группы ни-федипина (коринфар, кордафен и др.), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления КС (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара). Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с b-адре-ноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата. Хорошо зарекомендовал себя амлодипин, который может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Относительно новая и перспективная группа препаратов центрального действия, которая оказывает влияние на тонус симпатической нервной системы. Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, расположенные в стволе головного мозга (рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга). В этой области расположены различные типы рецепторов, в том числе а2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы. Снижение ее активности приводит к понижению уровня АД. При АГ в КП применяется препарат центрального действия — селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз). Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через три недели при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (приём однократный). Максимальная доза — 0,6 мг, разделённые на два приёма. Особо показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Особо эффективен физиотенз на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливов, повышенной потливости). Препарат практически не дает гипотонии, может применяться при высоком нормальном АД при наличии показаний для снижения АД, например, у больных сахарным диабетом. Препарат не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая заинтересованность центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники КС и АГ использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшейся в климактерическом периоде, является весьма перспективным.

Комбинированная терапия

В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них — проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии. По данным большинства исследований 60 — 80 % пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов. Второй подход состоит в применении на начальном этапе лечения двух гипотензивных препаратов в минимальных дозах.

Принципы комбинированной терапии:

  • Рациональная комбинация включает препараты разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.
  • Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.

Предпочтительные комбинации гипотензивных препаратов (Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии, 2001 г.).:

  • Диуретик + b-адреноблокатор.
  • Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II).
  • Антагонист кальция дигидропиридинового ряда + b-адреноблокатор.
  • Антагонист кальция + ингибитор АПФ.
  • а-адреноблокатор + b-адреноблокатор.
  • Препарат центрального действия + диуретик.

Менее предпочтительные комбинации:

  • Антагонист кальция + диуретик.
  • b-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Не рекомендуемые комбинации:

  • b-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем.
  • Антагонист кальция + а-адреноблокатор .

Комбинации, рациональность которых требует уточнения:

  • Ингибитор АПФ + блокатор рецепторов к ангиотензину II.
  • Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидпропиридиновый).
  • Ингибитор АПФ + а-адреноблокатор.

Наиболее рациональные комбинации при АГ в перименопаузе:

  • Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид).
  • Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид) + небилет.
  • Теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II) + диуретик (гипотиазид, индапамид).
  • Физиотенз + диуретик (гипотиазид, индапамид).
  • Физиотенз + моэкс (другой ингибитор АПФ) или теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II).
  • Физиотенз + нормодипин (амлодипин).
  • Небилет + диуретик (гипотиазид, индапамид).

Заместительная горомональная терапия и артериальная гипертензия

ЗГТ не может заменить гипотензивную терапию и самостоятельно применяется только в тех случаях, когда пациентке показаны немедикаментозные методы коррекции АД. Во всех остальных случаях наличие АГ не является противопоказанием для проведения ЗГТ, которая существенно улучшает профиль факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. Назначение гипотензивной терапии целесообразно осуществить до начала ЗГТ.

Показанием к проведению ЗГТ является прежде всего наличие клиники КС. В случае тяжелой АГ это является непременным условием успешной терапии. В случае отсутствия гипотензивной терапии даже при длительном проведении ЗГТ сохраняются выраженные нейровегетативные явления. Для таких женщин типично сохранение приливов, сердцебиения, повышенной потливости. Поэтому складывается впечатление о недостаточной эффективности ЗГТ.

Однако значение ЗГТ для женщин с АГ трудно переоценить. Эстроген-гестагенные препараты способствуют уменьшению колебаний АД и ЧСС в течение суток, что существенно облегчает подбор гипотензивных препаратов.

Клинические ситуации, в которых целесообразно проведение ЗГТ без гипотензивной терапии:

  • У женщин с факторами риска артериальной гипертензии
  • У женщин с повышенным нормальным давлением
  • В группах низкого и среднего риска на этапе модификации образа жизни

Выбор препаратов для ЗГТ у женщин с АГ определяется несколькими моментами:

Прежде всего необходимо обратить внимание на гинекологический статус пациентки, наличие миоматозных узлов, гиперплазии эндометрия в анамнезе и т.д.

Тем не менее, наличие АГ существенно ограничивает применение некоторых препаратов:

Выбор эстрогена. Целесообразно выбирать препараты, содержащие эстрадиола валерат или 17b-эстрадиол. Не желательно применять коньюгированные эстрогены.

Выбор гестагена. В зависимости от статуса пациентки (наличие или отсутствие признаков гиперандрогении, пре- или постменопауза), массы тела (избыточная, ожирение, развернутая клиника метаболического синдрома), тяжести АГ необходимо выбрать препарат. Определенными преимуществами обладают гестагены, не оказывающие отрицательного влияния на обмен глюкозы и инсулина. Выбор может быть сделан в пользу дюфастона у женщин в перименопаузе без явных признаков гиперандрогении. Дюфастон входит в состав фемостона, где сочетается с 17b-эстрадиолом. У женщин в перименопаузе с признаками гиперандрогении препаратом выбора может явиться климен, содержащий эстрадиола валерат и ципротерона ацетат, особо показан данный препарат при выраженной гиперхолестеринемии. Назначение ЗГТ проводится только гинекологом-эндокринологом, который должен учитывать наличие АГ и своевременно направлять женщину для терапии АГ к терапевту.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения