Категория | Публикации

Можно ли назвать разумной осторожностью практикующих врачей назначение низких доз ингибиторов АПФ при ХСН?

[назад]

 

В сентябре 2001 г. в журнале European Heart Journal были опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). В этом документе была определена позиция комитета экспертов в отношении целесообразности назначения целевых доз ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) при ХСН [1]. Согласно рекомендациям, при хорошей переносимости ИАПФ всегда должны титроваться до целевой дозы, использовавшейся в крупных контролируемых клинических исследованиях (табл. 1). При этом процесс титрования дозы ИАПФ не должен останавливаться при улучшении клинической картины заболевания. Вместе с тем нельзя не признать, что в реальной практике ИАПФ применяются в гораздо меньших дозах. Так, согласно исследованию IMPROVMENT HF (IMprovement PROgram in eValuation
 Возможным объяснением существенной разницы между рекомендуемыми (по результатам крупных исследований) и применяемыми в клинической практике дозировками ИАПФ называют консервативность и разумную осторожность практикующих врачей [3]. При этом указывают на различие целей, которые ставят перед собой практикующие врачи и организаторы крупных контролируемых исследований с ИАПФ. Однако не вызывает сомнения тот факт, что независимо от того, идет ли речь о клиническом исследовании или о реальной практике, основными целями лечения ХСН остаются увеличение продолжительности жизни пациента, а также поддержание или улучшение качества его жизни.
 С этой точки зрения разумная осторожность практикующего  врача должна подразумевать обеспечение как эффективности, так и безопасности лечения ИАПФ у конкретного больного с ХСН. Более того, любая аргументация в пользу назначения низких или высоких доз ИАПФ также должна содержать доказательства с точки зрения эффективности и безопасности препаратов у пациентов с ХСН.
 Рассмотрим результаты основных крупных исследований, в которых проводилось сравнение эффективности и безопасности высоких и низких доз ИАПФ у больных с ХСН.
 В исследовании NETWORK (The NETWORK investigators: Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure; a dose comparison) сравнивалась эффективность и безопасность 6-месячного лечения 1532 пациентов с ХСН II–III функциональных классов (ФК) в возрасте 70 лет, которые получали эналаприл в дозах 5, 10 и 20 мг в сутки [4]. Работа носила характер двойного слепого рандомизированного исследования. Первичной конечной точкой явились смерть, обострение ХСН и госпитализация по поводу ХСН.
 Несмотря на то что критерием включения в исследование являлся и IV ФК ХСН, таковых больных оказалось не более 2–3%. Основной этиологической причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца, 65% больных имели II ФК ХСН, 24% – постоянную форму мерцательной аритмии. 95% пациентов с ХСН находились на терапии диуретиками. Назначения высоких доз эналаприла (20 мг/сут) удалось достичь у 84,7% больных с ХСН, в то время как средние и низкие дозы препарата получали 95,9 и 99,8% пациентов с ХСН соответственно. Проведенный анализ по первичной конечной точке в трех сравниваемых группах не выявил достоверных отличий. Была отмечена недостоверная тенденция к снижению смертности при применении высокой дозы эналаприла – 2,9% против 3,3% при дозе препарата 10 мг/сут и 4,2% при дозе эналаприла 5 мг/сут. При этом частота обострений ХСН в трех группах была одинаковой, а частота госпитализаций по поводу ХСН колебалась от 5,1% в группе пациентов, принимающих эналаприл в дозе 5 мг/сут, до 7% у больных на терапии высокими дозами препарата (20 мг/сут). Примечательно, что процент больных с ХСН, ФК которых в процессе лечения улучшился хотя бы на один уровень, был сопоставим в трех группах (31, 33, 34%), однако переход в ряде случаев в более тяжелый ФК наблюдался в два раза реже в группе пациентов, принимающих высокие дозы эналаприла.
 Особый интерес вызывает анализ переносимости разных доз препаратов и отрицательной динамики некоторых биохимических показателей. Оказалось, что частота побочных эффектов у пациентов, принимающих разные дозы препарата, идентична динамике биохимических показателей: однократное умеренное повышение креатинина имело место у 5,8; 5,3 и 3,0% пациентов, а гиперкалиемия (>5,2 ммоль/л) – у 3,3; 2,2 и 1,6% принимавших высокие, средние и низкие дозы эналаприла. В какой степени результаты данного исследования могут поддержать концепцию применения низких доз ИАПФ при ХСН? В достаточно большой, если искусственно выделять из полученных результатов недостоверное снижение смертности при использовании высоких доз эналаприла у больных с ХСН по сравнению со средними и низкими. Однако в исследовании NETWORK анализировалась только комбинированная первичная конечная точка (смерть, обострение ХСН и госпитализация по поводу ХСН), что принципиально отличает данную работу от основных многоцентровых исследований, в которых использовались высокие дозы ИАПФ. Более того, частота побочных эффектов (а именно эта позиция является определяющей в разумной осторожности практикующего врача) не носила дозозависимого характера. Кроме этого, существовали определенные отличия и в демографических характеристиках пациентов с ХСН, включенных в исследование NETWORK. Все это диктует необходимость осторожной интерпретации результатов исследования при обсуждении проблемы применения высоких или низких доз ИАПФ при ХСН.
 В другом исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) [5] сравнивались эффективность и безопасность лечения 3164 больных с ХСН в течение 36 мес высокими (32,5–35 мг) и низкими (2,5–5 мг) дозами лизиноприла. Работа носила характер двойного слепого рандомизированного исследования. Основными этиологическими причинами ХСН явились ишемическая болезнь сердца (63,4%) и дилатационная кардиомиопатия (28,1%). Средняя фракция выброса равнялась 23%. Преобладающее большинство составили пациенты с III (77%) и II (16%) ФК ХСН.
 Результаты исследования ATLAS свидетельствуют о том, что назначение высоких доз лизиноприла приводило к недостоверной тенденции снижения риска смерти на 8% по сравнению с назначением низких доз препарата (рисунок). Вместе с тем, в группе пациентов с ХСН, принимавших высокие дозы лизиноприла, было отмечено достоверное снижение риска госпитализации по любой причине на 13,1%, по поводу ХСН на 23,9%. Кроме того, наблюдались достоверное снижение риска смерти и частоты госпитализации по любой причине на 12%, тенденция к уменьшению сердечно-сосудистой смертности на 10% и снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации на 9%. Примечательно, что по частоте развития побочных эффектов группа пациентов, принимавших высокие дозы, не отличалась от больных с ХСН, находящихся на терапии низкими дозами препарата (табл. 2). При этом процент больных с ХСН, у которых развитие побочных эффектов потребовало прекращения лечения, составил в двух группах соответственно 17 и 18%. Исходя из результатов исследования ATLAS только недостоверность тенденции к снижению риска смерти при использовании высоких доз лизиноприла могла бы поддержать концепцию использования низких доз ИАПФ при ХСН. Однако по остальным показателям назначение высоких доз выглядело предпочтительным, причем и в этом исследовании не было отмечено дозозависимого увеличения частоты развития побочных эффектов. лизации по любой причине на 13,1%, по поводу ХСН на 23,9%. Кроме того, наблюдались достоверное снижение риска смерти и частоты госпитализации по любой причине на 12%, тенденция к уменьшению сердечно-сосудистой смертности на 10% и снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации на 9%. Примечательно, что по частоте развития побочных эффектов группа пациентов, принимавших высокие дозы, не отличалась от больных с ХСН, находящихся на терапии низкими дозами препарата (табл. 2). При этом процент больных с ХСН, у которых развитие побочных эффектов потребовало прекращения лечения, составил в двух группах соответственно 17 и 18%. Исходя из результатов исследования ATLAS только недостоверность тенденции к снижению риска смерти при использовании высоких доз лизиноприла могла бы поддержать концепцию использования низких доз ИАПФ при ХСН. Однако по остальным показателям назначение высоких доз выглядело предпочтительным, причем и в этом исследовании не было отмечено дозозависимого увеличения частоты развития побочных эффектов. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч до применения ИАПФ. · Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление, хотя данных, подтверждающих такую возможность при ХСН, нет. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением в течение нескольких часов.
 Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих дозировок, эффективность которых подтверждена в крупных исследованиях. · При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.
 · Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
 ·           Избегать назначения нестероидных
 противовоспалительных препаратов. ·     Контролировать артериальное давление, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1–2 нед после каждого последующего увеличения дозы, через 3 мес и в дальнейшем с 6-месячным интервалом.

Список литературы
1.           Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. 2001. V. 22. P. 1527.
2.           Louis A. et al. // Eur. J. Heart Failure. 2001. V. 3. P. 381.
3.           Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М., 2000.
4.           The NETWORK investigators // Eur. Heart J. 1998. V. 19. P. 481.
5.           Cleland J.G.F. et al. // Eur. Heart J. 2001. V. 22. P. 160

 

[назад]



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения