Категория | Публикации

Ангиопластика при остром коронарном синдроме

[назад]

 

А.Н. Самко  

Восстановление кровотока по ко ронарной артерии (реваскуляриза ция миокарда) при атеросклеротиче ских стенотических изменениях в ко ронарных артериях и остром коро нарном синдроме (ОКС) – основное направление развития науки о серд це в последние два десятилетия. Из вестен вклад отечественных ученых в решение этой проблемы: в 1960 г. В.П. Демихов предложил операцию прямой реваскуляризации посредст вом маммаро коронарного шунтиро вания, в 1964 г. В.И. Колесов сделал первую такую операцию. Однако лишь в 1968 г. Favоrolo в США внед рил операцию аорто коронарного шунтирования (АКШ), используя аутовенозные шунты.
Развитие указанных методов бы ло бы невозможно без налаженной и безопасной методики коронарной ан гиографии: Sones, Amplats, Abrams, Judkins работали над усовершенст вованием этого метода в 60 е годы XX столетия.
Следующий важный этап в раз витии реваскуляризационной стра тегии в мире – 1976 г. Е.И. Чазов с сотрудниками впервые провели ус пешную тромболитическую терапию (ТЛТ) окклюзии правой коронарной артерии при остром инфаркте мио карда (ОИМ). После этого тромболи зис при ОИМ и ОКС получил широкое развитие. В 1979 г. Rentrop попытался осуществить манипуляцию реканали зации тромба в коронарной артерии проводником, после чего, к сожа лению, получил выраженный резиду альный (остаточный) стеноз. В 1977 г. Анатолий Николаевич Самко – докт. мед. наук, профессор, рук. лаб. рентгенэндоваскулярных ме тодов лечения РКНПК МЗ РФ. Gruentzig успешно выполнил баллон ную ангиопластику стеноза коронар ной артерии, и этот метод стал стре мительно распространяться по все му миру.
Вскоре в США и Западной Европе операция транслюминальной бал лонной коронарной ангиопластики (ТБКА) по частоте применения превы сила число операций АКШ. В 80 е го ды после того, как медики убедились, что ТЛТ при ОИМ оставляет впослед ствии выраженные резидуальные стенозы и, соответственно, постин фарктную стенокардию, тромболизи с стал применяться в комбинации с ТБКА. В 1982 г. Meyer описал ус пешную ТБКА после тромболизиса. В 1984 г. Hartsler уже применил пря мую ангиопластику при ОИМ: прове денная у 12 больных, она была ус пешной в 11 случаях, реокклюзии бы ли редки. Затем число больных, кото рым была выполнена ангиопластика, увеличилось до 29. У 90% этих паци ентов был достигнут первичный ус пех, а госпитальная выживаемость составила 92%.
С 1986 г. в нескольких научных центрах США стали проводиться ран домизированные исследования по сравнению эффективности ТЛТ (ин тракоронарное введение) и ТБКА. В обоих случаях успех был более 83%, но резидуальный стеноз отмечался достоверно ниже в группе больных с ТБКА (43% против 83%). Повторная катетеризация через 10–17 дней по казала, что фракция выброса левого желудочка в группе больных с ТБКА выросла на 8%, а в группе с ТЛТ – на 1% (правда через 1 год эти различия нивелировались). Таким образом, ТБКА при ОИМ зарекомендовала се бя как наиболее эффективный метод реперфузионной терапии. В 1990 г. Meier с соавт. доказали преимущест ва прямой ТБКА перед внутривенной ТЛТ при ОИМ за исключением не большого числа больных с противо показаниями к экстренной катетери зации и ТБКА (около 1%).
Быстрая установка и возможность подтверждения диагноза артериаль ного тромбоза, оценка прогностичес кой значимости других стенозов (особенно ствола левой коронарной артерии) сделали ТБКА перспектив ным методом борьбы с ОКС. Это под тверждается достижением реканали зации в 90% случаев с остаточным стенозом менее 40%, низкой часто той осложнений – инсульта, разрывов сердца, ишемических атак в течение госпитального периода.  
Транслюминальная бал лонная коронарная ангио пластика при остром ин фаркте миокарда зареко мендовала себя как наибо лее эффективный метод реперфузионной терапии.
Различают прямую ангиопластику (без ТЛТ), спасительную (когда ТЛТ неэффективна), немедленную (после успешного тромболизиса) и отсро ченную (через 1–7 дней после ТЛТ).
В табл. 1 представлен наш опыт лечения больных с ОКС с помощью ТБКА. Нами обобщены данные по 109 больным с ОКС, 101 пациенту вы полнена ангиопластика, в том числе 66 – с установкой стента в коронар ную артерию. Успех процедуры составил почти 93%, в 8 случаях ревас куляризацию провести не удалось из за невозможности реканализа ции, диффузности поражения сосуда и/или поражения ствола левой коро нарной артерии. Летальность составила 3% (из 6 больных ОИМ и кардио генным шоком после проведения бал лонной аортальной контрапульсации трое умерли в госпитальный период).
На рис. 1 дан пример прямой (без ТЛТ) ангиопластики у больного с ОИМ в первые часы заболевания. Коронар ным проводником реканализирована правая коронарная артерия, выполне на дилатация места окклюзии баллон ным катетером и установлен стент с полным восстановлением просвета сосуда.
Как было показано выше (табл. 1), многие больные с НС могут успешно лечиться с помощью эндоваскулярных методов. Результаты же изолированного медикаментозного лечения тако вы: госпитальная летальность – 1%, возникновение инфаркта миокарда – 7–9%, летальность через 1 год – 8–18%.
В табл. 2 даны сведения по ангиографическим данным при НС. Чем позднее проведена коронарная ангио графия, тем реже обнаруживаются осложнения и признаки тромбоза коронарной артерии.
ТЛТ может улучшить ангиографическую картину, если документирован интракоронарный тромб, но, к сожалению, клиническое улучшение непостоянно и не всегда следует за ангиографическим улучшением. Имеется достаточно много сообщений об успешности ТБКА при НС. Хотя технические успехи сравнимы с таковыми при стабильной стенокардии, частота так называемых перипроцедуральных осложнений, возникающих во время операции (смерть, инфаркт миокарда, экстренная операция АКШ), при НС значительно выше.    

 

Таблица 1. Результаты ангиопластики при ОКС   

* НС – нестабильная стенокардия.

   Таблица 2. Ангиографические данные при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992)    

 

Таблица 3. Сроки проведения ТБКА при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992)   

 

  В табл. 3 приведены результаты ТБКА при НС в зависимости от сроков применения ангиопластики.
Риск осложнений ТБКА может быть снижен у больных, состояние которых было предварительно стабилизирова но медикаментозно. Myler с соавтора ми в 1990 г. описали результаты анги опластики у 800 больных НС. При типе А стенотического поражения коронар ных артерий (концентрический ло кальный некальцинированный стеноз с гладкими контурами, локализованный в неизвитых артериях) не было значительных различий между группами больных со стабильной и неста бильной стенокардией, однако при типах поражения В и С (эксцентрические стенозы, протяженные, кальцинированные, устьевые, бифуркационные, с тромбами) у больных нестабильной стенокардией ТБКА дала 8,2% серьезных осложнений против 3,8% в группе больных стабильной стенокардией   (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992).   

 

 

 Рис. 1. Ангиопластика при ОКС. а – до операции, б – после ТБКА.

 

 

   Рис. 2. Тактика ведения больных с НС.

 

Некоторые исследователи сооб щают о попытке уменьшить частоту окклюзий при поражениях высокого риска с помощью интракоронарного тромболизиса дополнительно к ангио пластике в случае, если тромб ангио графически установлен. Мы придер живаемся представленной на рис. 2 схемы тактики ведения больных НС и выбора области для применения эн доваскулярных методов лечения.
Если удается медикаментозно стабилизировать состояние пациен та, представляется предпочтитель ным делать ТБКА через 3–7 дней. Это оптимальный срок, по истечении ко торого, резидуальный интракоронар ный тромб может организоваться или рассосаться.
Таким образом, можно заключить, что ангиопластика и стентирование при остром коронарном синдроме (ОИМ и НС) являются высокоэффек тивными методами лечения этих со стояний и должны как можно шире и чаще применяться в специализиро ванных клиниках для лечения такого рода больных. 

 

Рекомендуемая литература
Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., 1996.
Самко А.Н., Савченко А.П. Некоторые со временные направления коронарной ангио пластики // Кардиология. 1993.9. С. 62–67.
Самко А.Н., Павлов Н.А. Коронарное стен тирование. М., 2001. С. 28.
Чазов Е.И. Место и роль высоких техноло гий в кардиологической практике // Тер. ар хив. 1999. 6. С. 10–16.
Cardiovascular Interventions / Ed. Serruys P., Bertrand M. N.Y., 1996.
The Paris Course on Revascularisation. May 2000. V. 11.
The Manual of Interventional Cardiology / Ed. Freed M., Grines C. Birmingham, 1992. G
rines C., Brown K., Marco J. et al. A com parison of immediate angioplasty with throm bolytic therapy for acute myocardial infarc tion // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 673–679.
Zijlstra F., Beukema W., Van Hof A. et al. Randomized comparison of primary angio plasty with thrombolitic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 29. P. 908–912.  

 

[назад]



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения