Категория | Случаи из практики

Клинический пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста

Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, А.С. Ярощук, С.А. Цыгельников, И.С. Арабаджян, И.Ю. Костянов

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии г. Москвы

Бурно развивающаяся интервенционная кардиоангиология и новые технические возможности современной сосудистой хирургии позволяют говорить о беспрецедентном расширении границ курабельности пациентов "высокого риска". На сегодняшний день в ряде медицинских академических центров и учреждений практического здравоохранения России (как и во всех экономически развитых странах мира) техническое оснащение и накопленный персоналом опыт позволяют успешно устранять жизнеугрожающие проявления мультифокального атеросклероза у пациентов, хирургическое лечение которых до недавнего времени справедливо считалось невозможным или неоправданно рискованным. Реальностью сегодняшнего дня является выполнение высокоэффективных эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях при остром коронарном синдроме [1, 3], на главном стволе левой коронарной артерии [9], при многососудистом характере поражения коронарного русла [5], в случаях бифуркационного и окклюзирующего поражения коронарных артерий [7, 9]. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярного кардиоангиолога трансрадиального доступа [4] сделало возможным выполнение вмешательств на коронарных артериях при грубом атеросклеротическом поражении терминального отдела аорты и подвздошно-бедренных артериальных сегментов. Это особенно важно, учитывая, что большинство больных, имеющих проявления стенозирующего атеросклероза периферических артерий, страдают ишемической болезнью сердца, которая является причиной смерти у 40-60% пациентов этой категории [2]. При этом частота развития острого инфаркта миокарда в периоперационном периоде после операций на инфраренальном отделе аорты, по разным данным, колеблется от 5 до 16% [6].

С целью иллюстрации сказанного выше, мы предлагаем Вашему вниманию наиболее яркий пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения клинических проявлений мультифокального атеросклероза в двух сосудистых бассейнах (ИБС: нестабильной стенокардии и критической ишемии нижних конечностей) у пациентки пожилого возраста.

Пациентка П., 70 лет, поступила в отделение неотложной кардиологии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии 16 сентября 2002 г. На момент поступления предъявляла жалобы на частые интенсивные боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое, часто в ночное время. Боли сопровождались ощущением нехватки воздуха и купировались при сублингвальном приеме 2-6 таблеток нитроглицерина, потребность в котором на фоне плановой комплексной антиангинальной и антигипертензивной терапии (кардикет 80 мг, изоптин-ретард 240 мг и тромбо-АСС 100 мг в сутки) составляла 10-20 таблеток в сутки. Помимо вышеописанных жалоб больная отмечала боли в нижних конечностях (бедрах и икрах), возникающие при ходьбе в медленном темпе на расстояние до 10-15 метров. Из анамнеза стало известно, что более 15 лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 220/120 мм рт. ст., адаптирована к 180/90 мм рт. ст. Около 6 лет беспокоят давящие боли за грудиной, соответствующие стенокардии напряжения 2-3 ФК. Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда значительно снизилась толерантность к физической нагрузке: боли стали беспокоить в покое, а за 2 недели до поступления — и в ночное время. С 1998 г. (4 года) беспокоят боли в нижних конечностях при ходьбе, при этом дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшалась. Пациентка имеет длительный (более 35 лет) стаж табакокурения. Длительное время страдает хроническим бронхитом.

При осмотре: астенического телосложения, сниженного питания (рост 152 см, вес 32 кг). Кожные покровы сухие, тургор снижен, теплый акроцианоз кистей рук, кожные покровы ног холодные, бледно-цианотичные. Трофические изменения кожных покровов голеней и стоп в виде сухости и гиперкератоза. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. В проекции инфраренального отдела аорты выслушивается грубый систолический шум. Пульс на артериях рук симметричен, удовлетворительного наполнения и повышенного напряжения. Проба Аллена справа положительная (время восстановления исходной окраски кожных покровов кисти после декомпрессии a. ulnaris — 8 с). АД на правой руке 180/90, левой — 180/90 мм рт. ст. ЧСС 76 в мин. Аускультативно в легких дыхание жесткое, в небольшом количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги до 2 см; край печени ровный, плотный, безболезненный.

По данным ЭКГ на момент поступления: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в мин, вертикальное положение ЭОС, возможная гипертрофия миокарда ЛЖ. На фоне болевого приступа регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II, III, AVF, V4-V6.

По данным биохимического анализа крови необходимо отметить имевшее место повышение уровня сывороточного креатинина до 174 мкмоль/л. Остальные показатели были в пределах относительной нормы. В клинических анализах крови, мочи грубой патологии выявлено не было.

Трансрадиальным доступом по стандартной методике с использованием интродьюссера и катетеров 6 Fr (Cordis corp., USA) пациентке была выполнена контрастная левая вентрикулография, брюшная аортография, селективная коронароангиография. По результатам левой вентрикулографии нарушения общей и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) не выявлено, КДО ЛЖ составил 70 мл3, КСО ЛЖ — 12 мл3, ФВ ЛЖ — 82%

Рис.1

По данным коронароангиографии, отмечена значительная извитость коронарных артерий. Ствол ЛКА не изменен; передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА) умеренно диффузно изменена без гемодинамически значимого стенозирования; огибающая ветвь (ОВ) ЛКА отходит от ствола ЛКА под острым углом 30°, критически локально стенозирована в проксимальной трети, в средней трети — стенозирована до 50% (рис. 2); правая коронарная артерия (ПКА) локально критически стенозирована в проксимальной трети, в средней трети — стенозирована до 50% (рис.3).

 

Рис.2

По данным аортографии (рис.4) выявлено сужение терминального отдела аорты и множественные гемодинамически значимые изменения подвздошных артерий с окклюзией наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Дистальное артериальное русло нижних конечностей не визуализировалось.

 

 

Рис.4

Учитывая выявленные изменения коронарных артерий, после предилатации в область проксимальногоо стеноза ОВ ЛКА имплантирован стент BX Velocity (Cordis corp., USA) размером 3,5 — 8 мм с хорошим ангиографическим эффектом (рис.5).

 

Рис.5

Затем выполнена успешная баллонная ангиопластика ПКА в области проксимального стеноза (рис.6) баллоном U-PASS (Cordis corp., USA) размером 3,0-10 мм.

 

Рис.6

Расход рентгеноконтрастного вещества (Омнипак-350 (Никомед, Ирландия)) составил 180 мл. Перипроцедурное медикаментозное обеспечение было стандартным и включало: исходный прием аспирина в дозе 325 мг; перед процедурой в/в болюсно вводился гепарин в дозе 80 Ед на 1 кг веса с последующим определением и поддержанием активированного времени свертывания (АСТ) в диапазоне 250-300 с; непосредственно после процедуры по схеме быстрого насыщения был назначен плавикс (2 г) с последующим приемом 500 мг 1 раз в сутки в течение месяца. Интродьюссер был удален через 4 часа при уровне АСТ 150 с.

Послепроцедуральный период протекал гладко — грубых патологических изменений при мониторном определении в биохимических показателях крови и в картине периферической крови не отмечено. При расширении режима физических нагрузок ангинозные боли не рецидивировали. При холтеровском ЭКГ-мониторировании ишемической динамики сегмента ST не отмечено.

При повторной госпитализации через месяц жалоб со стороны сердца пациентка не предъявляла, однако отмечала прогрессирование степени ишемии нижних конечностей — боли в левой стопе и икре стали возникать в покое, больная вынуждена постоянно сидеть, появились ортостатические отеки голеней и стоп. При УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа — 0.3, 0.3; слева — 0.4, 0.5.

Вторым этапом пациентке было выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование эксплантантом "Uni-graft" 16х8х8 мм. Дистальные анастомозы наложены конец в конец после предварительной эндартерэктомии из начальных отделов поверхностных и глубоких бедренных артерий. Продолжительность операции составила 3 ч 5 мин. Послеоперационный период протекал гладко. В раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечался рост уровня сывороточного креатинина до 230 мкмоль/л (от исходного 174 мкмоль/л). На фоне медикаментозного лечения на 10-ые сутки уровень сывороточного креатинина снизился до исходных значений. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Результатом операции стало купирование явлений критической ишемии нижних конечностей. При контрольной УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа — 0.6, 0.7; слева — 0.8, 0.7.

Таким образом, успешное выполнение эндоваскулярных коронарных процедур (результатом которых стало устранение клинических проявлений ИБС) открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза — критической ишемии нижних конечностей.

Литература

  1. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб Х. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология 1995;6:30-5.
  2. Bergan JJ, Wilson SE, Wolf J, et al. Unexpected, late cardiovascular effects of surgery artery disease. Arch Surg 1992;127:1119.
  3. Bittl JA. Advances in coronary angioplasty. N Eng J Med 1996;335(17):1290-302.
  4. Compeau L. Percutaneous radial approach for coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;16:3-7.
  5. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9338):965-70.
  6. Henderson A, Effency D. Morbidity and mortality after abdominal aortic surgery in a population of patients with high cardiovascular risk. Aust NZ J Surg 1995;65:417-20.
  7. Iniguez A., Macaya C, Alfonso F, et al. Early angiographic changes of side branches arising from a Palmaz-Schatz stented coronary segment: result and clinical application. Ibid. 1994;23:911-5.
  8. Kadel S, Burger W, Hartmann A, et al. Long-term follow-up in 686 patients with attempted reopening of chronic coronary occlusion. Circulation 1993;88:1505.
  9. Marco J. The Paris Course on revascularization. May 2000. Paris: Europa, 2000. Pp. 65-79.


Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения